К документу приложена бумажная брошюра из четырех листов с рукописным текстом, скрепленная бумажной печатью.

На первом листе на поле слева записи: 1) année 1220 / ... de Cherlieu / Cotte cinquantecinq; 2) подпись и личный знак чиновника;

На трех листах транскрипция грамоты;

На последних двух листах: 1) удостоверительная запись о переписанной с подлинника грамоты (с её описанием и перечислением лакун) копии с подписью и личным знаком королевского нотария в Безансоне (датирована 19 июля 1786 года); 2) удостоверительная запись и подписи лейтенанта-генерала и чиновников Безансона о сделанной королевским нотарием копии и о скреплении её королевской печатью (датирована 20 июля 1786 года);

На обороте последнего листа выборочные сведения из грамоты.

В центре снизу на листах 1r, 2r, 3r и 3v личный знак нотария.